ALLEGATO AVVISO   01/2017 

Schema di domanda di partecipazione

A: Agenzia per l’Italia Digitale
Via Liszt, 21
00144 ROMA

ll sottoscritto/la sottoscritta  (cognome, nome)_____________________________________,  codice fiscale n. _____________________________, nato/a a ______________________________, 
provincia di  _________________ ,  in data (gg/mm/aaaa)___________________________, residente a ______________________________    in  (via piazza, numero civico, CAP, città e provincia)____________________________________,   telefono _____________________,  cellulare ______________   e-mail _______________________

chiede di partecipare alla procedura comparativa finalizzata al conferimento dell’incarico di collaborazione coordinata e continuativa per il seguente profilo:
•	EG1: profilo super senior giuridico con almeno un 12 anni di esperienza lavorativa post laurea  – da impegnare nell’ambito delle attività del progetto FICEP.
di cui all’avviso n. 1/2017  del giorno 27 gennaio 2017.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 28  dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 del citato d.p.r. n. 445/2000, quanto segue:

A.	di essere cittadino italiano  (oppure, indicare lo stato di cittadinanza)_______________,
B.	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di _____________________,
C.	di non essere stato collocato in trattamento di quiescenza nella qualità di lavoratore privato o pubblico 
D.	di essere in possesso del seguente titolo di studio (ai fini del possesso dei requisiti minimi):
1.	_______________________________,  conseguito il_________________ presso ________________________________________  , con voto ____________;
E.	di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di studio:
1.	_______________________________,  conseguito il_________________ presso ________________________________________  , con voto ____________;

2.	_______________________________,  conseguito il_________________ presso ________________________________________  , con voto ____________;

F.	di avere i seguenti incarichi di docenza presso Università Italiane/estere
1.	insegnamento: _______________________________,  Corso di Laurea di_________________ presso Università di ________________________________________  , dal  ____/____/ ____ ;

2.	insegnamento: _______________________________,  Corso di Laurea di_________________ presso Università di ________________________________________  , dal  ____/____/ ____;

•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né in Italia né all’estero.  

Se ha riportato condanne penali, indicare la condanna riportata, la sentenza dell’autorità giudiziaria che l’ha emessa ed in quale data (da indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto, perdono giudiziale, ecc.) ed i procedimenti penali pendenti.

Allega il curriculum vitae in formato europeo ed idonea documentazione valutabile ai fini dell’assegnazione dell’incarico in base a quanto definito nell’avviso.

Presta il consenso al trattamento dei dati personali solo per fini istituzionali e per l’espletamento della procedura comparativa.

Roma, (data)

Firma